CARTA SLOAN & ETDRS

Múltiples distancias y Contraste Variable

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CARTA SLOAN & ETDRS

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Introducción

VisionC es una aplicación desarrollada para presentar optotipos de alto y bajo contraste a múltiples distancias. Con esta App ya no necesitarás disponer de múltiples cartas de optotipos, cada una de ellas diseñada para ser presentada a una distancia o en una condición específica de contraste. VisionC dispone de 2 modos de presentación:

01 CARTAS ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). Esta carta de optotipos es considerada como el Estándar de Oro para la medida de la Agudeza Visual.

02 LETRAS SLOAN con efecto Crowding. Diseñada para alcanzar agudezas visuales con optotipos de gran tamaño lo cual sería imposible en formato ETDRS por las limitaciones de tamaño de la pantalla del iPad.

La versatilidad de esta aplicación para ser presentada a múltiples distancias la convierte en una opción muy útil para medir la Agudeza Visual de alto y bajo contraste en pacientes sometidos a cualquier tipo de procedimiento multifocal, bien sean Lentes de Contacto Multifocales, Lentes Intraoculares Multifocales o Procedimientos de Cirugía Refractiva Láser para la Presbicia. De igual forma dispone de una configuración específica para medir la visión en pacientes con Baja Visión a una distancia de 1 m.

En la imagen inferior se puede observar como se reproducen las letras en un iPad 3 en comparación con la región equivalente de una cabina ETDRS (selección mediante un cuadro negro)

Cartas ETDRS

DESCRIPCIÓN

Las cartas de optotipos ETDRS utilizan las letras de SLOAN (C,D,H,K,N,O,R,S,V,Z) con ángulos y curvaturas de diseño específicos para cada letra. La razón por la cual se utiliza este conjunto de letras es minimizar la variabilidad de legibilidad entre ellas. En el test ETDRS, las letras se agrupan en filas de 5 letras que disminuyen su tamaño conforme se reduce la Agudeza Visual mediante una escala logarítmica (se incrementa en escala decimal). Esta escala se obtiene a partir del logaritmo del mínimo ángulo de resolución y recibe el nombre de progresión logMAR.

OPCIONES
  • Cartas ETDRS para presentar a 40 cm, 67 cm, 80 cm, 2 m, 3 m y 4 metros. Las cartas se componen de 5 letras por línea de agudeza visual considerando los saltos entre lineas en pasos de 0.1 logMAR conforme establece el estándar internacional. 
  • 3 packs de letras diferentes para evitar memorización.
  • Variación de contraste de 0 a -2.3 unidades log en pasos -0.1 unidades log para medir la agudeza visual con distintos niveles de contraste.
  • Para conocer exactamente los rangos de Agudeza Visual y Contraste que pueden ser medidos a cada distancia puede visualizar las tablas que se muestran en la parte inferior de esta sección. (Las tablas no son visibles si usted accede a la web mediante un terminal movil).
INSTRUCCIONES DE USO

Desliza el dedo sobre la pantalla en la dirección vertical para cambiar el nivel de contraste o en dirección horizontal para cambiar las letras. La agudeza visual correspondiente a cada linea aparecerá en notaciones logMAR y Snellen a la izquierda de la pantalla y en notación decimal a la derecha como se muestra en la imagen inferior. El nivel de contraste en unidades logarítmicas o su equivalente en porcentaje se muestra en la parte inferior izquierda de la pantalla.

    

TABLAS DE CONVERSIÓN

Tabla 1. Para cada distancia de presentación se muestran las Agudezas Visuales mínima y máxima que pueden ser medidas.

Distancias   AV máxima     AV mínima  
  LogMAR Decimal Snellen LogMAR Decimal Snellen
40 cm 1 0.1 20/200 0 1.0 20/20
67 cm 1 0.1 20/200 -0.3 2.0 20/10
80 cm 1 0.1 20/200 -0.3 2.0 20/10
2 m 0.7 0.2 20/100 -0.2 1.59 20/13
3 m 0.6 0.25 20/80 -0.3 2.0 20/10
4 m 0.5 0.32 20/63 -0.3 2.0 20/10

La definición de las letras viene determinada por los píxeles por pulgada de la pantalla. Por este motivo las letras más pequeñas presentadas a distancias próximas (40 cm - 80 cm) pueden no encontrarse totalmente definidas. (1)

Tabla 2. Niveles de Contraste de 0 a -2.3 unidades logarítmicas. 

Contrast Unidades Log 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5 -0.6 -0.7 -0.8 -0.9 -1.0 -1.1 -1.2 -1.3
Contraste Porcentaje (%) 100% 79% 63% 50% 40% 32% 25% 20% 16% 13% 10% 8% 6% 5%

La tabla de conversión muestra el equivalente de unidades log a porcentajes de contraste tan solo hasta -1.3 logC pese a que la App permite presentar hasta -2.3 logC.

REFERENCIAS

Rodríguez-Vallejo M. Comment on: “Effectiveness of a smartphone application for testing near-visual acuity.” Eye. 2016:Advance online publication 4 March.

Letras SLOAN

DESCRIPCIÓN

Aunque recomendamos utilizar la App en la configuración ETDRS, en pacientes con Baja Agudeza Visual el tamaño de la pantalla del iPad puede no ser lo suficientemente grande como para presentar 5 letras por línea. En estos casos podemos recurrir a la opción SLOAN para presentar las letras de manera aislada con efecto crowding (barras que rodean a la letra a una distancia específica del optotipo).

Otra de las interesantes aplicaciones clínicas de la sección de letras SLOAN es la posibilidad de medir la Sensibilidad al Contraste ante un determinado tamaño del optotipo. Esta operación se realiza estableciendo el porcentaje de contraste deseado y volviendo a la configuración de medida de agudeza visual tan solo pulsando en un botón como se describe en las instrucciones de uso relatadas en la parte inferior.

OPCIONES
  • Letras Sloan aisladas con efecto crowding para ser presentadas a distancias de 4, 3, 2, 0.80, 0.67 o 0.40 m. Rango de agudezas medidas desde 1.0 a -0.3 logMAR [20/200 a 20/10 en Snellen][0.1 a 2.0 en decimal].
  • Variación de contraste de 0 a -1.9 unidades log en pasos de -0.1 unidades log para medir la agudeza visual en distintas condiciones de contraste.
INSTRUCCIONES DE USO

 

En la parte inferior izquierda de la pantalla encontrará un botón que es clave para configurar las distintas modalidades del test: Podrá medir la agudeza visual para un determinado nivel de contraste o medir la sensibilidad al contraste para un determinado nivel de Agudeza Visual o tamaño del optotipo.

Si el botón se encuentra desactivado, al deslizar el dedo hacia abajo sobre la pantalla comprobará que el tamaño del optotipo decrece en pasos de 0.1 logMAR. De este modo puede medir la Agudeza Visual.

    

Si activa el botón, el mismo gesto de desplazamiento hacia abajo sobre la pantalla no disminuirá el tamaño del optotipo sino que variará el contraste del mismo en pasos de 0.1 unidades logarítmicas de contraste.

Si desea medir la Sensibilidad al Contraste para un determinado tamaño de optotipo tan solo tiene que ir al nivel de Agudeza Visual deseado, activar el botón y comenzar a medir la Sensibilidad al Contraste.

Baja Vision

DESCRIPCIÓN

La aplicación dispone de una configuración específica para pacientes con Baja Visión que puede llevarse a cabo con la CARTA ETDRS o con las LETRAS SLOAN aisladas. No obstante, el examen para Baja Visión solo puede realizarse con el iPad a 1 m de distancia.

OPCIONES
  • Carta de Optotipos ETDRS presentada a 1m de distancia. Rango de agudezas medidas desde 0.2 a 1.1 logMAR [20/32 a 20/253 en Snellen][0.08 a 0.63 en Decimal]
  • Variación de contraste de 0 a -1.9 unidades log en pasos de -0.1 unidades log para medir la agudeza visual en distintas condiciones de contraste.
  • Letras Sloan aisladas con efecto de amontonamiento (Crowding) para medir agudezas visuales por encima de las posibles con una carta ETDRS debido al tamaño de la pantalla. Medida posible hasta 1.6 logMAR [20/800]
INSTRUCCIONES DE USO

En la parte inferior izquierda de la pantalla de Inicio encontrará un botón que activado se encontrará en condiciones de uso para pacientes normales (permitiéndole seleccionar la distancia de presentación) y con el botón desactivado el test pasará a modo Baja Visión. Un mensaje se mostrará en la pantalla indicando: "Baja Visión, por favor presente el test a 1 m de distancia."

Actualizaciones

Version 1.0.1
    • Nuevo diseño de la Pantalla de Inicio.
    • Inserta la luminancia de la pantalla directamente desde la App.
    • Nueva distancia de presentación a 2 m.
    • Reconfiguradas las lineas posibles de agudeza visual eliminando aquellas con mayor aliasing debido a las limitaciones de la pantalla.
    • Las etiquetas que indican la linea de agudeza visual han sido redimensionadas para mejorar su visibilidad.
    • Contraste en unidades logarítmicas o porcentaje.
    • Errores de la version anterior corregidos.

Fiabilidad

Cualquier test visual que se utilice en la práctica clínica debe haber demostrado su validez y reproducibilidad para el objetivo por el cual ha sido diseñado. La Apple Store está plagada de Apps para valorar la visión que no han sido validadas y que son utilizadas por profesionales. Ninguna App que no haya sido validada debería ser utilizada por un profesional de la visión.

Hemos llevado a cabo estudios previos con el test VisionC (85% brillo de la pantalla) con el fin de evaluar su acuerdo a 3 metros en comparativa con una cabina de Ensayos Clínicos presentada a 4 metros en 38 ojos de sujetos normales medidos con ambos test. La diferencia promedio fue de -0.02 logMAR lo que supone una infra-estimación de la agudeza visual con el VisionC de tan solo 1 letra. El intervalo de confianza al 95% de la diferencia fue de 0.11 logMAR lo que supone que con una probabilidad del 95% no vamos a encontrar diferencias mayores a una línea de agudeza visual entre tests. Esta variabilidad es explicable por la reproducibilidad del procedimiento ETDRS por el cual es normal encontrar variaciones en la medida de la agudeza visual de una línea entre días (1). 

 

En torno a la medida de la agudeza visual de bajo contraste con el test VisionC es importante resaltar que el test ha sido diseñado considerando la variabilidad de luminancia entre distintos iPads (2). Por el momento, se ha llevado a cabo un experimento de acuerdo para comparar la Agudeza Visual de bajo contraste (25%) medida a 4 metros con la cabina de optotipos y medida con el VisionC (85% de luminancia) en 36 ojos obteniendo una infra-estimación de la agudeza visual de bajo contraste de 0.06 logMAR (3 letras) con el VisionC. Con el 95% de probabilidad podemos encontrar una diferencia entre ambos test en la medida de la agudeza visual de bajo contraste de 0.2 logMAR.

Conclusión:

Hemos llevado a cabo estudios previos con el VisionC demostrando su fiabilidad en la medida de la Agudeza Visual, sin embargo estos resultados no han sido reportados todavía en la literatura científica. En torno a la medida de la agudeza visual de bajo contraste existen mayores diferencias que en la de alto contraste aunque estas diferencias se encuentran dentro de lo que podemos considerar como normal.

Referencias:

1. Rodríguez-Vallejo M, Llorens-Quintana C, Furlan WD, Monsoriu JA. Visual acuity and contrast sensitivity screening with a new iPad application. Displays. 2016; 44: 15–20. 

2. Rodríguez-Vallejo M, Monsoriu JA, Furlan WD. Inter-display reproducibility of contrast sensitivity measurement with iPad. Optom Vis Sci. 2016; 93: 1532–6.